Ekspert: zespół Ośrodka Rehabilitacji Neurologicznej i Ortopedycznej Neuroport w Poznaniu
W 2022 roku w Polsce odnotowano 73,9 tys. przypadków udaru niedokrwiennego mózgu. Ponad 94% chorych było leczonych na oddziałach udarowych. Znacznie słabiej wygląda okres po wypisie: rehabilitację neurologiczną w ciągu 14 dni od opuszczenia szpitala rozpoczęło 21,4% pacjentów.
To istotne, ponieważ badania od lat pokazują, że pierwsze tygodnie i miesiące po udarze są okresem szczególnie intensywnego zdrowienia układu nerwowego. W tym artykule przedstawiamy najważniejsze dane naukowe dotyczące rehabilitacji po udarze: kiedy ją rozpocząć, jaka powinna być jej intensywność, jaką rolę odgrywa robotyka i dlaczego potrzebna jest praca całego zespołu specjalistów. Opisujemy też, jak te założenia realizujemy w Ośrodku Rehabilitacji Neurologicznej i Ortopedycznej Neuroport.
Udar w Polsce w liczbach
Najpełniejsze dane o skali problemu zawiera raport „NFZ o zdrowiu. Udar niedokrwienny mózgu” (2023). Dotyczy on udarów niedokrwiennych, które stanowią zdecydowaną większość wszystkich udarów.
- 73,9 tys. przypadków udaru niedokrwiennego w 2022 roku, z czego 8,1% stanowiły kolejne udary u tej samej osoby,
- ponad 94% chorych leczonych na jednym z około 180 oddziałów udarowych,
- 16% pacjentów z pierwszym udarem umiera w ciągu 30 dni, a 23% w ciągu 90 dni (dane za 2021 rok),
- 21,4% chorych rozpoczyna rehabilitację neurologiczną w ciągu 14 dni od wypisu, przy dużych różnicach między województwami: od 30% w opolskim do 13% w łódzkim.
W skali świata ryzyko jest równie wyraźne. Według analizy Global Burden of Disease opublikowanej w „New England Journal of Medicine” w 2018 roku mniej więcej co czwarta osoba dorosła doznaje udaru w ciągu życia.
Dlaczego pierwsze tygodnie są tak ważne
Po udarze w mózgu uruchamiają się procesy naprawcze: obszary wokół uszkodzenia oraz sieci połączeń w innych częściach mózgu mogą przejmować część utraconych funkcji. Zjawisko to nazywa się neuroplastycznością. Pierwsze tygodnie i miesiące po udarze są okresem szczególnie intensywnych procesów spontanicznego zdrowienia i reorganizacji układu nerwowego. Nie oznacza to jednak, że po tym okresie dalsza poprawa nie jest możliwa.
Pokazuje to badanie Kwakkela, Kollena i Twiska opublikowane w czasopiśmie „Stroke” w 2006 roku. Sam upływ czasu, czyli spontaniczne zdrowienie, odpowiadał za około 16-42% poprawy obserwowanej w pierwszych 6-10 tygodniach po udarze, zależnie od ocenianej funkcji. Rehabilitacja prowadzona w tym okresie wspiera naturalne procesy zdrowienia, dlatego warto go dobrze wykorzystać.
Wczesne rozpoczęcie terapii nie oznacza jednak maksymalnego obciążenia od pierwszej doby. Międzynarodowe badanie AVERT (Lancet, 2015, 2104 pacjentów) oceniało bardzo intensywne uruchamianie chorych w ciągu 24 godzin od udaru. Dobry wynik po trzech miesiącach osiągnęło 46% pacjentów z tej grupy i 50% pacjentów prowadzonych standardowo. W ostrej fazie o zakresie obciążeń decyduje zespół oddziału udarowego, a intensywna rehabilitacja rozpoczyna się po ustabilizowaniu stanu chorego. Po wypisie warto dążyć do możliwie płynnej kontynuacji odpowiednio dobranej rehabilitacji, bez niepotrzebnych wielotygodniowych przerw.
Intensywność terapii: liczy się aktywna praca i odpowiednia liczba powtórzeń
Odzyskiwanie sprawności ruchowej opiera się na wielokrotnym, celowym ćwiczeniu zadań, które mają znaczenie w codziennym funkcjonowaniu. Aktualne wytyczne podkreślają kilka elementów jednocześnie: intensywność i czas terapii, ćwiczenia zadaniowe, powtarzalność oraz dopasowanie do możliwości i tolerancji wysiłku pacjenta. Brytyjskie wytyczne NICE z 2023 roku zalecają, aby osoby po udarze, które są w stanie z tego skorzystać, otrzymywały rehabilitację dopasowaną do potrzeb przez co najmniej 3 godziny dziennie, co najmniej 5 dni w tygodniu.
Metaanaliza Lohse, Lang i Boyd („Stroke”, 2014; 30 badań randomizowanych, 1750 uczestników) wykazała, że grupy otrzymujące więcej terapii poprawiały się bardziej niż grupy otrzymujące jej mniej. Zależność utrzymywała się także po uwzględnieniu czasu, jaki minął od udaru.
Obserwacja prowadzona w siedmiu ośrodkach rehabilitacji w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie (Lang i wsp., 2009) pokazała, że ćwiczenia zadaniowe kończyny górnej obejmowały średnio 32 powtórzenia na sesję. W kolejnym badaniu ten sam zespół wykazał, że w godzinnej, odpowiednio zorganizowanej sesji można wykonać średnio 289 powtórzeń (Waddell i wsp., 2014), czyli prawie dziewięć razy więcej w tym samym czasie.
Badanie z 2014 roku oceniało przede wszystkim wykonalność takiej sesji. Nie dowodzi ono, że 289 powtórzeń daje dziewięciokrotnie lepszy efekt niż 32. Nie istnieje jedna optymalna liczba powtórzeń dla każdego pacjenta, a dawkę terapii dobiera się do jego stanu, możliwości i celów.
Wniosek praktyczny: o efektach decyduje nie tylko długość terapii, ale także to, ile czasu pacjent faktycznie aktywnie ćwiczy i czy ćwiczenia są dobrane do jego celów.
Robotyka w rehabilitacji po udarze: co mówią badania
Urządzenia robotyczne i elektromechaniczne są stosowane w rehabilitacji neurologicznej od ponad dwóch dekad. Ich rola różni się w zależności od tego, czy terapia dotyczy chodu, czy kończyny górnej.
Chód: silne dowody skuteczności
Najnowsza aktualizacja przeglądu systematycznego Cochrane (Mehrholz i wsp., 2025) objęła 101 badań randomizowanych z udziałem 4224 osób. Dotyczyła treningu chodu z użyciem urządzeń elektromechanicznych i robotów, takich jak orteza Lokomat, stosowanych razem z fizjoterapią. Wynik: taki trening prawdopodobnie zwiększa szansę na odzyskanie samodzielnego chodzenia do końca terapii (iloraz szans 1,65; 51 badań, 2148 osób; umiarkowana pewność dowodów). W praktyce oznacza to, że na mniej więcej każdych 9 pacjentów trenujących w ten sposób jeden więcej odzyskuje samodzielne chodzenie.
Szczególne korzyści mogą odnosić osoby we wcześniejszym okresie po udarze, zwłaszcza w pierwszych trzech miesiącach, oraz osoby, które początkowo nie są zdolne do samodzielnego chodzenia. Autorzy przeglądu zaznaczają, że badania różniły się sprzętem, czasem i częstotliwością terapii, a optymalna dawka i moment rozpoczęcia wymagają dalszych badań.
Kończyna górna: skuteczny sposób na zwiększenie dawki terapii
Przegląd Cochrane z 2018 roku (45 badań, 1619 uczestników) wykazał, że trening ramienia wspomagany urządzeniami poprawia funkcję ręki i samodzielność w codziennych czynnościach (efekt niewielki) oraz siłę mięśni (efekt umiarkowany). W największym badaniu w tej dziedzinie, brytyjskim RATULS (Lancet, 2019, 770 pacjentów), efekty treningu z robotem były porównywalne z efektami intensywnej terapii prowadzonej przez terapeutę w tej samej dawce.
Te wyniki są ważne dla właściwego rozumienia roli technologii. Brak przewagi nad równie intensywną terapią prowadzoną przez terapeutę nie oznacza braku skuteczności. Oznacza, że kluczowa jest dawka i jakość ćwiczeń, a urządzenie jest jednym ze sposobów ich zapewnienia. Z tego powodu aktualne wytyczne, w tym brytyjskie NICE z 2023 roku, nie traktują robotycznego treningu ramienia jako standardu dla każdego pacjenta, lecz jako metodę dobieraną indywidualnie, w ramach programu prowadzonego przez zespół terapeutyczny.
Rola urządzeń w programie terapii
Urządzenia rehabilitacyjne umożliwiają wykonanie dużej liczby powtarzalnych, kontrolowanych ruchów, zapewniają dostosowane odciążenie oraz dostarczają pacjentowi i terapeucie obiektywnej informacji zwrotnej o przebiegu ćwiczeń. Elementy wirtualnej rzeczywistości i zadania o charakterze gry zwiększają zaangażowanie pacjenta w długą i wymagającą terapię. Dobór urządzenia, parametrów treningu i momentu jego włączenia należy do terapeuty, który łączy pracę na sprzęcie z ćwiczeniami funkcjonalnymi przenoszącymi efekty do codziennych czynności.
Nie tylko ruch: komunikacja, funkcje poznawcze i codzienne funkcjonowanie
Skutki udaru rzadko ograniczają się do sprawności ruchowej. Według metaanalizy Hackett i Pickles („International Journal of Stroke”, 2014; 61 badań, ponad 25 tys. pacjentów) depresja występuje u około 31% osób po udarze. Częste są również zaburzenia mowy i rozumienia (afazja), połykania, pamięci i uwagi.
Każde z tych zaburzeń wpływa na przebieg rehabilitacji ruchowej. Obniżony nastrój może zmniejszać motywację i aktywny udział w terapii, a zaburzenia rozumienia mowy utrudniają realizację poleceń. Dlatego rehabilitacja neurologiczna wymaga współpracy specjalistów z różnych dziedzin, którzy wspólnie ustalają cele terapii i na bieżąco je weryfikują.
Jak prowadzimy rehabilitację po udarze w Neuroport
Ośrodek Rehabilitacji Neurologicznej i Ortopedycznej Neuroport w Poznaniu – Kiekrz, ul. Bojerowa 28, prowadzi rehabilitację w trybie stacjonarnym oraz ambulatoryjnym, czyli bez pobytu stacjonarnego w ośrodku. Opisane wyżej zasady stanowią podstawę naszego podejścia do pacjentów po udarze.
Kwalifikacja i plan terapii
Rehabilitację rozpoczynamy od kwalifikacji. Na podstawie kwestionariusza kwalifikacyjnego, dokumentacji medycznej i oceny lekarskiej określamy stan pacjenta, jego możliwości i przeciwwskazania. Na tej podstawie powstaje indywidualny plan terapii, obejmujący dobór form rehabilitacji, ich intensywności oraz zakresu pracy poszczególnych specjalistów.
Zespół specjalistów
Pacjentem opiekuje się zespół, w którego skład wchodzą: lekarz kwalifikujący, fizjoterapeuci, terapeuta zajęciowy, specjalista ds. robotyki rehabilitacyjnej, neurologopeda kliniczny i logopeda, neuropsycholog i psycholodzy, pielęgniarka, dietetyczka oraz opiekunowie. Za koordynację procesu rehabilitacji odpowiada manager rehabilitacji.
Cele funkcjonalne
Cele terapii formułujemy w odniesieniu do konkretnych czynności, takich jak samodzielne przejście z łóżka na wózek, chodzenie z pomocą lub bez pomocy, korzystanie z ręki podczas jedzenia czy ubierania się. Cele ustalamy z uwzględnieniem potrzeb pacjenta i jego rodziny, a w trakcie terapii dostosowujemy je do osiąganych postępów.
Organizacja terapii i wykorzystanie technologii
Program łączy indywidualną fizjoterapię, ćwiczenia funkcjonalne, fizykoterapię oraz trening z wykorzystaniem urządzeń dobranych do problemu pacjenta: Lokomat Pro 6 do treningu chodu z dynamicznym odciążeniem, Armeo Spring i Manovo Spring do pracy nad ramieniem, przedramieniem i chwytem, Bimeo do terapii kończyny górnej z elementami wirtualnej rzeczywistości oraz rękawicę MusicGlove do ćwiczeń dłoni i palców. Urządzenia pozwalają zwiększyć liczbę powtórzeń i precyzyjnie dawkować ćwiczenia, a ich zastosowanie zawsze wynika z planu terapii.
Kompleksowa rehabilitacja
Poza funkcjami ruchowymi terapia może obejmować również pracę nad komunikacją, funkcjami poznawczymi, połykaniem oraz samodzielnością w codziennym funkcjonowaniu – zależnie od indywidualnych potrzeb pacjenta.
Monitorowanie postępów
Postępy pacjenta na bieżąco obserwuje nasz zespół. W zależności od przebiegu rehabilitacji, stanu pacjenta i osiąganych efektów modyfikujemy zakres oraz intensywność terapii.
Najczęstsze pytania
Czy rehabilitacja ma sens, jeśli od udaru minął już rok?
Tak. Tempo poprawy jest największe w pierwszych miesiącach, ale układ nerwowy zachowuje zdolność do zmian także później. W metaanalizie Lohse i wsp. większa dawka terapii wiązała się z lepszym wynikiem niezależnie od czasu, jaki minął od udaru. Cele terapii w późniejszym okresie dotyczą zwykle utrwalenia i poprawy chodu, zwiększenia samodzielności oraz zapobiegania pogorszeniu sprawności.
Kiedy najlepiej rozpocząć rehabilitację po wypisie ze szpitala?
Możliwie wcześnie, gdy lekarz uzna stan pacjenta za stabilny. Przerwy bywają konieczne, na przykład z powodu zmęczenia, infekcji, bólu czy problemów kardiologicznych. Nieuzasadnione, długie przerwy mogą jednak ograniczać możliwość wykorzystania okresu szczególnie intensywnego zdrowienia, dlatego warto zapewnić możliwie ciągłą rehabilitację dostosowaną do stanu pacjenta.
Czy trening z wykorzystaniem robota zastępuje fizjoterapeutę?
Nie. Najlepsze efekty daje połączenie treningu wspomaganego urządzeniami z fizjoterapią. Urządzenie pozwala zwiększyć liczbę powtórzeń i zapewnia informację zwrotną, a terapeuta dobiera ćwiczenia, parametry treningu i przenosi efekty do codziennego funkcjonowania.
Jak rodzina może wspierać rehabilitację?
Przez regularne ćwiczenia zgodnie z zaleceniami terapeutów, zachęcanie do samodzielnego wykonywania codziennych czynności oraz obserwowanie nastroju chorego. Objawy depresji po udarze występują często i podlegają leczeniu, dlatego warto zgłosić je lekarzowi.
Artykuł ma charakter edukacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Plan rehabilitacji zawsze powinien być ustalony indywidualnie, na podstawie stanu zdrowia pacjenta.
Profil Ośrodka Rehabilitacji Neurologicznej i Ortopedycznej Neuroport w katalogu zweryfikowanych firm: Neuroport na Sprawdzonej Marce.
Źródła
- Kruk M., Pawlewicz A., NFZ o zdrowiu. Udar niedokrwienny mózgu, Warszawa 2023.
- GBD 2016 Lifetime Risk of Stroke Collaborators, Global, Regional, and Country-Specific Lifetime Risks of Stroke, 1990 and 2016, New England Journal of Medicine 2018; 379: 2429-2437.
- Kwakkel G., Kollen B., Twisk J., Impact of time on improvement of outcome after stroke, Stroke 2006; 37(9): 2348-2353.
- AVERT Trial Collaboration Group (Bernhardt J. i wsp.), Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset (AVERT): a randomised controlled trial, Lancet 2015; 386: 46-55.
- Lohse K.R., Lang C.E., Boyd L.A., Is more better? Using metadata to explore dose-response relationships in stroke rehabilitation, Stroke 2014; 45: 2053-2058.
- Lang C.E. i wsp., Observation of amounts of movement practice provided during stroke rehabilitation, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2009; 90(10): 1692-1698.
- Waddell K.J. i wsp., Feasibility of high-repetition, task-specific training for individuals with upper-extremity paresis, American Journal of Occupational Therapy 2014; 68(4): 444-453.
- Mehrholz J. i wsp., Electromechanical-assisted training for walking after stroke, Cochrane Database of Systematic Reviews 2025, CD006185.
- Mehrholz J. i wsp., Electromechanical and robot-assisted arm training for improving activities of daily living, arm function, and arm muscle strength after stroke, Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, CD006876.
- National Institute for Health and Care Excellence, Stroke rehabilitation in adults (NG236), 2023.
- Rodgers H. i wsp., Robot assisted training for the upper limb after stroke (RATULS): a multicentre randomised controlled trial, Lancet 2019; 394: 51-62.
- Hackett M.L., Pickles K., Part I: frequency of depression after stroke: an updated systematic review and meta-analysis of observational studies, International Journal of Stroke 2014; 9(8): 1017-1025.
Komentarze